FICHA DE INSCRIPCIÓN - EXAMEN DE ADMISIÓN
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DATOS PERSONALES

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Apellidos:
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Fecha de Nacimiento:
(dd/mm/aa)
/ / * Sexo: M F
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Estado Civil:
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Nacionalidad:
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Documento de Identidad:
DNI   C.E.   B.M.   Pasaporte   Partida Nac   * Nro:
 
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País de Nacimiento:
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Departamento:
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Provincia:
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Distrito:
 
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Dirección:
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Departamento:
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Provincia:
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Distrito:
 
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Teléfono Fijo:
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Teléfono Celular:
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E-mail:
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Colegio o Universidad de Procedencia:
  Particular   Estatal   Parroquial
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Año de Egreso (aaaa):
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País
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Departamento:
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Provincia:
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Distrito:
*
Grado de Instrucción:

DATOS DEL PADRE / MADRE O APODERADO

*
Relación:
   Padre   Madre   Apoderado
*
Nombres:
*
Apellidos:
*
Sexo:
 M F
*
Nacionalidad:
*
Teléfono de Contacto:
e-mail:
Ocupación:
Centro Laboral:

DATOS COMPLEMENTARIOS

Centro de Estudios Superiores:
Semestres Estudiados:
Grado Académico:
Especialidad:
País:
Departamento:
Centro Laboral:
Cargo que desempeña:

PARA RELIGIOSOS

Congregación o Diocesis a la que pertenece:
Nombre del Formador:

DATOS DE LA POSTULACIÓN:

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Modalidad de Admisión:
*
Carrera a la que postula: